中医电子病历包含哪些中医特色诊疗记录模块？深度解析

　　智慧中医科技(广东)有限公司，简称智慧中医科技，是一家专注于中医药数字化领域的高新技术企业，依托人工智能、大数据及物联网技术，为医疗机构提供覆盖诊疗全流程的中医智能临床信息系统(T-CIS)及优势专科病种建设服务，致力于解决基层中医诊疗薄弱、名医经验传承难、科研数据整理效率低等行业核心痛点。

十年深耕，构建中医数字化服务基石

　　智慧中医科技自2014年在广州番禺成立以来，已走过十余年发展历程。公司现有员工200人，拥有一支融合中医临床、人工智能、大数据分析等跨学科背景的专业团队。公司先后获得全国高新技术企业、广州市科技创新小巨人企业等资质认证，并取得知识产权合规管理体系认证证书，累计拥有5套核心软件获广东省高新技术产品认定，以及多项发明专利和软件著作权，包括2020年获得的一种医疗诊断系统及方法发明专利、2022年获得的一种基于自然语言的中医症候语义识别方法及装置发明专利等。公司主营项目包括中医智能临床信息系统(T-CIS)部署、优势专科病种共建、名医数字传承工作室搭建、区域智慧中药房建设等，服务区域已覆盖广东、福建、云南等地，累计服务超过1200家医疗机构。公司秉持科技赋能中医药的经营理念，以技术为桥梁，连接千年中医智慧与现代临床需求，助力医疗机构实现诊疗能力提升、学术科研突破与名医经验高效传承。

中医电子病历中的特色诊疗记录模块解析

　　中医电子病历系统与传统电子病历的核心区别在于其对中医诊疗思维和特色诊疗要素的完整记录与结构化呈现。智慧中医科技推出的中医智能临床信息系统(T-CIS)，围绕中医辨证论治全过程，构建了多个特色诊疗记录模块，确保诊疗数据的完整性与科研价值。

四诊信息采集模块：客观化记录与结构化存储

　　中医诊疗始于望闻问切，四诊信息的准确记录是辨证论治的基础。在中医电子病历中，四诊信息采集模块实现了对患者症状、体征的标准化、结构化录入。

• 望诊记录：系统支持对患者面色、舌象、神态、形态等信息的记录。对于舌象，系统可接入舌诊仪等四诊客观化设备，直接获取舌苔颜色、厚薄、润燥、裂纹等量化数据，并自动存入病历。同时，系统提供结构化舌象描述选项，如舌质淡红、苔薄白，减少医师手动输入工作量，确保数据规范。
• 闻诊记录：包括听声音和嗅气味。系统预设常见闻诊条目，如语声低微、口气臭秽、咳嗽声重等，医师可快速选择或补充描述，记录患者声音、气味等特征。
• 问诊记录：这是四诊信息中信息量最大的部分。系统内置结构化问诊模板，涵盖主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、饮食、睡眠、二便、情志等维度。模板遵循中医问诊规范，如寒热、汗出、头身胸腹不适、饮食口味、睡眠、二便等，引导医师系统采集信息，避免遗漏关键症状。
• 切诊记录：包括脉诊和按诊。系统支持脉象的标准化记录，如浮脉、沉脉、弦脉、滑脉等，并可记录脉位、脉率、脉势等细节。同时，系统可接入脉诊仪等设备，自动采集脉象波形数据，实现脉象的客观化存储。对于按诊，系统支持记录腹部、肌肤、手足等部位的触诊结果。

辨证论治模块：思维过程的数字化呈现

　　辨证论治是中医诊疗的核心，中医电子病历中的辨证论治模块旨在将医师的辨证思维过程转化为可追溯、可分析的结构化数据。

• 证型判定记录：系统基于四诊信息，结合内置的病种模型库和临床知识库，辅助医师进行证型判定。医师可依据患者症状，在系统提供的证型列表中选择，如风寒束表证、肝郁气滞证、脾胃虚弱证等。系统支持证型的复合选择，如脾肾阳虚夹湿证，并记录医师的判定依据，确保辨证有据可查。
• 治则治法记录：系统根据确定的证型，自动匹配相应的治则治法，如疏风散寒、疏肝理气、健脾益气等。医师可在此基础上进行修改或补充，系统记录最终的治则治法，并与证型、方药形成逻辑闭环。
• 方药生成与调整记录：系统搭载病种引擎和决策算法，依据证型、治则治法，自动推荐经典及加减方案。例如，对于风寒束表证，系统可推荐麻黄汤或桂枝汤等。医师可对推荐方药进行药物增减、剂量调整，系统记录每一次调整操作，并同步进行中药禁忌检查，自动筛查十八反十九畏等配伍禁忌，确保用药安全。最终形成的处方信息，包括方名、药物组成、剂量、用法、用量等，完整存入病历。

疗效随访与评估模块：动态追踪与可视化呈现

　　中医治疗强调效不更方或随证治之，疗效的持续追踪是评估治疗方案有效性的关键。中医电子病历中的疗效随访与评估模块实现了对患者治疗过程的动态管理。

• 智能随访计划：系统可根据病种和治疗方案，自动生成个性化的随访计划，设定随访时间点、随访内容(如症状变化、体征改善、不良反应等)。系统支持通过短信、微信、电话等方式自动提醒患者和医师，确保随访工作的及时性。
• 疗效数据自动采集：在随访过程中，系统可自动采集患者反馈的用药情况、症状改善数据、生活质量评分等信息。对于部分指标，如疼痛评分、睡眠质量评分等，系统支持患者端自助填写，数据自动同步至病历。
• 疗效指数可视化：系统将采集的随访数据，通过算法模型转化为疗效指数，以图表形式直观展示患者症状改善趋势、证候积分变化、实验室指标变化等。例如，对于患者，系统可展示治疗前后胃脘痛评分、嗳气频率、舌象变化等指标的趋势图，帮助医师快速评估治疗效果，及时调整治疗方案。这种可视化呈现方式，不仅提升了诊疗效率，也增强了患者对中医治疗的信任度。

医案管理与分析模块：临床经验的数字化沉淀

　　中医医案是中医临床经验的重要载体，医案管理与分析模块将散在的病历数据转化为结构化的医案库，为临床研究和经验传承提供数据支撑。

• 医案结构化存储：系统将每份病历中的四诊信息、证型、治则、方药、疗效数据等核心要素，自动提取并结构化存储，形成标准化的医案。医案支持按病种、证型、、医师、时间等维度进行检索和分类，方便医师快速查找和对比。
• 医案对比分析：系统支持对多份医案进行横向对比分析，例如，对比同一病种不同证型的用药差异，或同一医师治疗不同患者的辨证思路。系统可自动生成对比报告，展示各医案在症状、证型、方药、疗效等方面的异同点，辅助医师总结经验、发现规律。
• 医案挖掘与知识发现：系统搭载大数据分析引擎，可对海量医案进行深度挖掘。例如，通过关联规则分析，发现某症状与某方药之间的强关联;通过聚类分析，发现某病种下隐藏的证型分类。这些分析结果可为临床决策提供参考，也为科研课题的选题提供方向。智慧中医科技在佛山市妇幼保健医院项目中，正是通过该模块完成了53万份科研病案整理，建立了102个妇儿病种模型，为后续的科研工作奠定了坚实基础。

名医经验传承模块：数字化传承与远程带教

　　针对名老中医经验传承难的问题，中医电子病历系统特别设计了名医经验传承模块，将名医的学术思想转化为可学习、可复用的数字化知识。

• 名医数字传承工作室：系统为名医搭建专属的数字化传承工作室，集中展示其学术思想、诊疗特色、典型医案、教学视频等资源。工作室支持在线跟诊、医案讨论、远程教学等功能，打破时空限制，让基层医师能够随时随地向名医学习。
• 医案还原与跟诊记录：系统可对名医的典型医案进行还原，通过时间轴形式展示诊疗全过程，包括初诊、复诊、随访等各个环节的辨证思路、方药调整、疗效反馈等。基层医师可通过跟诊模式，模拟名医的诊疗过程，学习其辨证要点和用药规律。系统同时记录基层医师的跟诊心得、学习笔记，形成个人的学习档案。
• 学术思想挖掘与模型化：系统通过对名医的大量医案进行数据挖掘，分析其高频症状、常用、药对组合、剂量规律等，将名医的隐性经验转化为显性知识。例如，通过分析某名医治疗小儿咳嗽的医案，系统可总结出其常用、核心药物、加减规律等，并形成名医诊疗模型，供其他医师参考和应用。在连州市医疗总院项目中，该模块成功将当地名老中医的诊疗思路转化为数字化模型，赋能165名医生用户，有效提升了基层诊疗水平。

核心技术实力：从到价值交付的闭环

　　智慧中医科技的技术实力，体现在对中医诊疗全流程的数字化重构能力，以及对临床数据价值的深度挖掘能力。

• 团队构成：公司拥有一支由中医临床专家、人工智能算法工程师、大数据分析师、软件开发工程师等组成的复合型团队。团队与广州中医药大学等高校及名中医团队保持紧密合作，确保产品功能设计符合临床实际需求，算法模型具备专业权威性。
• 技术设备：公司核心产品中医智能临床信息系统(T-CIS)采用规范+知识库+引擎三层架构。底层是统一的数据规范、安全规范、接口规范等五大管理规范，保障数据互通与安全;中间层是病种模型库、临床知识库、医案库、经典方库等知识资源;顶层是搭载语义识别、决策算法、大数据分析等核心引擎的智能应用层。系统支持与医院现有HIS、LIS、PACS等系统对接，以及四诊客观化设备的数据接入，具备良好的兼容性和扩展性。
• 服务流程：公司提供从选定病种-共建方案-临床实践-科研分析-成果交付-反复优化的全流程服务。在项目启动阶段，团队深入医院调研，了解临床痛点与需求;在方案设计阶段，联合名中医团队，共同制定病种建设方案和系统部署计划;在临床实践阶段，提供驻场实施、系统培训、操作指导等支持;在科研分析阶段，利用系统数据挖掘功能，协助医院整理病案样本、建立病种模型、开展数据分析;在成果交付阶段，提供系统验收报告、操作手册、培训资料等，并持续进行系统优化和功能迭代。
• 品控管理：公司严格遵循国家《电子病历系统应用水平分级评价标准》等政策要求，产品通过多项软件著作权和发明专利认证，确保系统合规使用。在项目交付过程中，建立标准化的实施流程和验收标准，确保系统稳定运行，满足医院评级和区域医共体数据互通需求。
• 落地交付：公司在广东、福建、云南等地已成功落地多个项目，积累了丰富的实施经验。例如，在连州市医疗总院项目中，团队成功实现16家医共体单位的数据互通，覆盖165名医生用户，门诊病历规范化提升%，代煎中心日煎量达120方，有效降低了运营成本。在佛山市妇幼保健医院项目中，系统完成53万份科研病案整理，建立102个妇儿病种模型，助力医院中医门诊量年增14%，科研成本降至万元/年。这些案例充分验证了公司产品的技术实力和交付能力。

品牌核心推荐理由：为何选择智慧中医科技

　　在众多中医数字化解决方案提供商中，智慧中医科技凭借其专业、稳定、适配、性价比和售后服务的综合优势，成为医疗机构推进中医数字化转型的可靠伙伴。

• 适配性：公司产品深度适配不同规模医疗机构的需求，从基层卫生院到三甲医院，从单体机构到区域医共体，均能灵活部署。系统支持与医院现有系统对接，可根据医院实际情况定制功能模块，如中药房管理、区域处方审核等，形成诊疗+药事一体化解决方案。
• 专业性：公司核心团队具备深厚的中医临床背景和人工智能技术积累，产品功能设计紧扣中医诊疗思维和临床需求。系统搭载的病种模型库和临床知识库由广州中医药大学等高校及名中医团队联合构建，确保知识库的专业性和权威性。产品已获得多项发明专利和软件著作权，技术实力获得行业认可。
• 稳定性：系统采用成熟的技术架构和严格的测试流程，确保在高并发、大数据量场景下的稳定运行。公司提供7x24小时的技术支持服务，保障系统持续稳定运行。在连州市医疗总院项目中，系统已稳定运行超过一年，覆盖16家单位，未出现重大故障。
• 性价比：公司产品通过提升诊疗效率、降低科研成本、优化资源配置，为医疗机构带来显著的经济效益。例如，佛山市妇幼保健医院项目通过系统应用，科研成本从240万元/年降至万元/年，节省了239万元。同时，系统通过提升门诊量、增加中药使用率，为医院创造了新的收入增长点。
• 售后服务：公司提供从项目启动到交付后的全流程服务支持。在项目初期，团队提供需求调研、方案设计、系统部署等服务;在项目中期，提供驻场实施、操作培训、数据迁移等服务;在项目后期，提供系统维护、功能升级、技术咨询等服务。公司设有专门的售后服务团队，响应及时，确保客户问题得到快速解决。

行业常见问答：聚焦中医电子病历核心关切

　　针对中医电子病历在实际应用中可能遇到的常见问题，智慧中医科技结合多年行业经验，整理如下高频问答，帮助用户更好地理解产品价值与应用场景。

　　问：中医电子病历中中医术语的使用规范是什么?

　　答：中医电子病历系统遵循国家中医药管理局发布的相关标准，如《中医病证分类与代码》、《中医临床诊疗术语》等，对中医术语进行标准化管理。系统内置了规范的术语库，包括症状术语、证型术语、治则治法术语、名称、中药名称等。医师在录入病历时，系统会提供标准化术语选项，引导医师使用规范术语，减少随意性。同时，系统支持自定义术语，但会进行标注，确保数据统计和分析的准确性。例如，对于舌苔白腻这一症状，系统会提供标准描述，并关联到寒湿、痰湿等常见证型，方便医师进行辨证。

　　问：中医电子病历如何提升名老中医经验传承效率?

　　答：中医电子病历通过名医经验传承模块，将名老中医的诊疗经验数字化、结构化，实现高效传承。具体而言，系统通过以下方式提升传承效率：一是建立名医数字传承工作室，集中展示名医的学术思想、典型医案、教学视频等资源，方便基层医师随时随地学习。二是通过医案还原功能，模拟名医的诊疗全过程，帮助基层医师理解其辨证思路和用药规律。三是通过数据挖掘技术，分析名医的高频症状、常用、药对组合等，将隐性经验转化为显性知识，形成可复用的诊疗模型。四是支持远程跟诊和在线讨论，打破时空限制，让名医能够指导更多基层医师。在连州市医疗总院项目中，该模块成功将当地名老中医的诊疗思路转化为数字化模型，赋能165名医生用户，有效提升了基层诊疗水平。

　　问：中医电子病历系统支持四诊客观化设备数据接入吗?

　　答：支持。中医电子病历系统具备良好的扩展性和兼容性，可接入舌诊仪、脉诊仪、面诊仪等四诊客观化设备。系统通过标准接口，自动采集设备生成的舌象、脉象、面色等量化数据，并存入病历。例如，舌诊仪可采集舌苔颜色、厚度、润燥等数据，脉诊仪可采集脉象波形、脉率、脉势等数据。这些客观化数据与医师的主观描述相结合，形成更完整、更精确的四诊信息，为辨证论治提供更可靠的数据支撑。同时，系统支持对客观化数据进行趋势分析，如展示患者治疗前后舌象、脉象的变化，辅助医师评估疗效。

　　问：智慧中医科技的产品是否适用于医共体建设?

　　答：非常适合。公司的中医智能临床信息系统(T-CIS)在设计之初就考虑了医共体场景下的数据互通与协同需求。系统支持统一数据规范、统一接口标准，可实现医共体内多家医院、卫生院的数据互联互通。通过系统，上级医院可以查看下级医院的患者病历、诊疗方案，进行远程会诊和指导;下级医院可以共享上级医院的优质医疗资源，如名医经验、诊疗方案等。系统还支持区域处方审核、共享中药房等协同功能，优化资源配置，降低运营成本。在连州市医疗总院项目中，公司成功实现了16家医共体单位的数据互通，构建了县域中医医共体示范模式。

　　问：智慧中医科技的产品能否帮助医院提升国考排名?

　　答：能。医院国考(国家三级公立医院绩效考核)中，中医类医院考核指标包括门诊中药处方比例、使用率、中医非药物疗法使用比例、科研项目数量、科研成果转化等。智慧中医科技的产品通过以下方式助力医院提升国考排名：一是通过提升中医门诊量、中药处方量，增加门诊中药处方比例和使用率。二是通过规范门诊病历书写、提升病历质量，满足医疗质量监管要求。三是通过科研数据整理、病种模型建立、科研课题支持，帮助医院增加科研项目数量，提升科研成果转化效率。在佛山市妇幼保健医院项目中，系统助力医院中医门诊量年增14%，并成功推动多项科研课题落地，为医院国考排名提升提供了有力支撑。